Từ 1/1/2023 áp dụng quy trình giám định Bảo hiểm y tế mới
Quy trình giám định BHYT mới được ban hành gồm 6 Chương, hướng dẫn về hồ sơ tài liệu, nội dung, trình tự và thời gian thực hiện các nghiệp vụ thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh (KCB) BHYT; giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ KCB; giám định chi phí KCB BHYT; quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan BHXH.
Các hướng dẫn mới về nghiệp vụ giám định được ban hành trong bối cảnh một số văn bản là căn cứ pháp lý cho Quy trình giám định BHYT năm 2015, đã được thay thế bằng các văn bản mới. Bên cạnh đó, nhiều nghiệp vụ giám định đã được thực hiện trên Hệ thống thông tin giám định BHYT và liên thông với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành, đã đặt ra yêu cầu cần thiết phải sửa đổi, bổ sung Quy trình giám định BHYT cho phù hợp.
Theo đó, Quy trình giám định mới hướng dẫn 2 hình thức giám định được thực hiện song song là Giám định chủ động (giám định do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện); giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử).
Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT theo 3 hình thức: giám định trên dữ liệu; giám định trên hồ sơ, tài liệu; giám định thanh toán trực tiếp.
Thời gian giám định chi phí KCB BHYT trên dữ liệu được quy định trong thời hạn 3 ngày làm việc đối với việc "Đối chiếu thông tin thẻ BHYT" kể từ ngày tiếp nhận yêu cầu kiểm tra thông tin thẻ BHYT trên phần mềm TST hoặc TCS phải hoàn thành việc kiểm tra, xác nhận thông tin phát hành thẻ BHYT.
Trường hợp kết quả giám định tự động dữ liệu XML có chi phí từ chối thanh toán được thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận trong thời hạn 7 ngày làm việc kể từ ngày nhận được dữ liệu XML đề nghị thanh toán; kết quả đối chiếu giữa dữ liệu XML và dữ liệu báo cáo tổng hợp được tự động thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận trong thời hạn 2 ngày làm việc nếu thông tin không trùng khớp.
Kết quả đối chiếu dữ liệu XML trùng thời gian điều trị giữa các cơ sở KCB được thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận ngay khi phát hiện có trùng lặp. Kết quả giám định chủ động được thông báo sau khi hoàn thành đợt giám định tại cơ sở KCB.
Quy trình giám định mới của BHXH Việt Nam cũng hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan BHXH. Cụ thể là, hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT; hướng dẫn liên thông các phần mềm quản lý chi KCB BHYT...
Theo Quy trình giám định mới, Giám đốc BHXH tỉnh căn cứ vào số lượng, trình độ của người làm công tác giám định hiện có và tình hình thực tiễn tại địa phương để bố trí người làm công tác giám định vào các bộ phận để thực hiện các nhiệm vụ chủ yếu: quản lý hợp đồng và thanh toán trực tiếp; phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp; quản lý thuốc và vật tư y tế; giám định chuyên đề.
Hoàng Bình
- Tổng Bí thư, Chủ tịch nước thăm hỏi đồng bào, chiến sĩ bị ảnh hưởng của cơn bão số 3
- Tình người Yên Bái trong cơn bão lũ
- Hơn 11,4 triệu lượt khách quốc tế đã đến Việt Nam trong 8 tháng qua
- Thủ tướng chỉ đạo tập trung cứu hộ cứu nạn vụ sập cầu Phong Châu
- Cần lấp đầy khoảng trống pháp lý để thu hút đầu tư điện gió ngoài khơi
Cùng chuyên mục
Cần Thơ: Diễn tập ứng phó sự cố bức xạ và hạt nhân
Công điện của Chủ tịch UBND tỉnh Yên Bái: Tập trung ứng phó, khắc phục hậu quả thiên tai do hoàn lưu bão số 3 gây ra trên địa bàn tỉnh Yên Bái
Tình người Yên Bái trong cơn bão lũ
Hơn 11,4 triệu lượt khách quốc tế đã đến Việt Nam trong 8 tháng qua
Thủ tướng chỉ đạo tập trung cứu hộ cứu nạn vụ sập cầu Phong Châu
-
Đưa thương hiệu Việt vươn tầm quốc tế
-
Luật nhà ở 2023 - Nhiều thay đổi trong công tác quản lý vận hành và quyền lợi của cư dân
-
Dự thảo Luật Thuế tiêu thụ đặc biệt: Tăng thuế rượu bia lên 100% từ năm 2030
-
Dự án bị 'kẹt' ở trung ương: Giải pháp nào tháo gỡ?
-
Doanh nghiệp là chủ thế và động lực lớn nhất của khởi nghiệp sáng tạo